옥내누수 요금감면신청서

					담당자	계 장	소 장	결재
접수일자
접수번호
신청인	성 명			전화번호
	주 소			수용가와의 관 계
고 객 번 호				수 용 가 명
급수전 주소
업 종				구경 (mm)
누 수 수 리 일 자		년 월 일		누수수리 비 용		원
월 평 균 사 용 량		㎥		옥내 누수량		㎥
누수지점 및 누수발생사유
신 청 방 법				감면대상기간
결 과 회 신		▢ 문자 ▢ 전화 ▢ 기타( )
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 옥내누수 요금감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 주소 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 옥내누수 요금감면 신청이 거부 될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의안함
「의성군 수도급수 조례」 제37조제1항제2호 및 같은 동 조례 시행규칙 제27조에 따라 옥내누수에 대한 사용요금 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 의성군 상하수도사업소장 귀하
※ 첨부서류		1. 누수지점 및 누수수선공사 사진 2. 누수 수리비 영수증 또는 수선업자 확인서 등