가구분할 적용신청서(신규․변경)

			담당자	계 장	소 장	결재
접수일자
접수번호

신청인	성 명		전화번호
	주 소		수용가와의 관 계
고객번호			수용가명 (상호명)
급수전 주소
당초세대			변경세대
신청방법			적용납기
결과회신		▢ 문자 ▢ 전화 ▢ 기타( )
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 가구분할 신청 서비스의 원활한 제공 - 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 전화번호 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 가구분할 신청이 거부될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의안함
본인은 상기 신청서 처리를 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해서 담당공무원이 『주민등록 전입세대』, 『건축물 대장』를 열람하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함 ※ 유의사항 : 행정정보 공동이용을 동의하지 않은 경우 민원인이 관련 서류를 제출하여야 합니다.

위 본인은 1개의 수도계량기로 (       용과) 가정용 (     )세대가 수돗물을 함께 사용하고 있어 가구분할 요금적용을 신청합니다.

연번	세 대 주	연번	세 대 주	연번	세 대 주	※ 타업종과 가정용 분할 부과 해당자만 기재함
1		6		11
2		7		12
3		8		13		대표업소명
4		9		14		관 리 자
5		10		15		대 표 업 종

년      월      일

신청자                   (인/서명)

위와 같이 주민등록 등재되었음을 확인합니다.

년      월      일

경유 : 의성군                  읍․면장 (직인)

의성군 상하수도사업소장 귀하