급 수 공 사 시 행 신 청 서

1. 아래와 같이 급수를 받고자「의성군수도급수조례」제7조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 신청합니다. 2. 급수공사가 완료되면 본인 소유의 급수장치중 옥외시설물과 수도계량기는 귀 군에 기부합니다.
급수전 위치	의성군 읍․면 리․길․로 번지
급 수 종 별	가정용, 대중탕용 일반용, 전용공업용				공 사 구 분	신규 개조 수선 철거
월 소 요 량	㎥				급 수 전 수 및규격(구경)	개 ㎜
건물허가유무	허가번호				허 가 년 월 일		건축주 확인(인)
년 월 일
		신 청 인		주 소
				성 명				(서명 또는 인)
				생년월일
				전화번호
(우편수취가능 주소 : )
의 성 군 수 귀하
행정정보공동이용 사전 동의 본인은 일반건축물대장 등 급수공사 승인 시 필요한 서류를「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 (서명 또는 인)
승 낙 서 위 신청 급수공사에서 본인소유 토지․건물 안에 급수장치 설치를 승낙합니다. 토지소유자 주 소 성 명 (인) 건물소유자 주 소 성 명 (인)

FAX. 830-5925(상하수도사업소)

접수	상하수도사업소 - ( . . . )

주 무 관	계 장	소 장