■ [별지 제1호서식] (앞 면)
출산장려금 지원 신청서
접수번호
신청인		성 명				주민등록번호				전화번호
		출생아와 관계				도로명주소 (주민등록주소지)
가족 사항	출생아와 관계			성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		동거여부		주민등록 상 주소 (출생아의 부모가 세대를 달리하는 경우에도 주소 기재)
	본인 (출생아)							[ ] 예 [ ] 아니오
								[ ] 예 [ ] 아니오
								[ ] 예 [ ] 아니오
								[ ] 예 [ ] 아니오
								[ ] 예 [ ] 아니오
서비스	출생아성명							출생순위		( ) 번째
	신청서비스			의성군 출산장려금				전입여부		[ ] 여 [ ] 부
입금 계좌	성 명				금융기관명			계좌번호				참고사항 등
「의성군 출산장려금 등 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 출산장려금을 신청합니다.
신청인 성명 (서명 또는 인)
년 월 일
경상북도 의성군수 귀하
첨부서류		입금계좌 통장사본
※ 아래의 표는 신청인이 기재하지 아니함
민원 접수 담당자 확인							□ 관내출생신고 □ 전 입 (전입일자 : ) □ 다자녀
직 급
성 명			(서명 또는 날인)
확인일자

■ [별지 제1호서식]                                                                                            (뒷 면)

출산장려 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 출산장려(출산장려금, 출산용품, 다자녀 첫돌사진 촬영권) 지원 사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를      목적으로 개인정보를 수집·이용하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 내용을       자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전화번호, 계좌번호, 거래은행	출산장려지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	지원일로부터 5년 동안 보유 후 폐기

2. 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
가족정보	출산장려지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	지원일로부터 5년 동안 보유 후 폐기

3. 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	출산장려지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	지원일로부터 5년 동안 보유 후 폐기

4. 만14세 미만 아동의 민감정보 및 고유식별정보 처리

항 목	수집목적	보유기간
가족정보, 주민등록번호	출산장려지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	지원일로부터 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 각 사항에 대한 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 귀하는 상기 1~4번 사항에 해당하는 내역에 대한 정보 처리에 동의하십니까?

동의

미동의

20   년     월     일

신  청  인:   성명           (서명 또는 인)

법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 주민등록 상 거주지 확인을 위한 정보, 그밖에 대상자 선정 및 자격 확인을 위한 정보 등 필요한 정보를「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 담당공무원의 정보조회에 동의합니다.

※ 위의 행정정보 공동이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.(법정대리인 서명)

20   년     월     일

성명	출생아와의 관계	서명
	본인

의성군수 귀하

출산장려금지급 계좌변경신청서							처리기간
							즉 시
대 상 자 (출 생 아)			성 명		생년월일
신 청 인			성 명		생년월일
			주 소	(전화 : )
복지급여계좌	현 행		금융기관		예 금 주
			계좌번호
	변 경		금융기관		예 금 주
			계좌번호
위와 같이 출산장려금 지급 계좌변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 출산장려금을 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 의성군수 귀하
구비서류		출산장려금 지급 통장 사본 1부, 신분증 1부.