(붙임1

다자녀 장학금 지원신청서
보호자	부
	모
장학금 대상자	성 명			생년월일
	출생 순위			재학 구분
	주 소
전화번호	자택			휴대폰
입금계좌	은행명		계좌번호			예금주
「의성군 출산장려금 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제9조제2항에 따라 위와 같이 다자녀 장학금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 의성군수 귀하
붙임서류 1. 주민등록등본(부모, 지원대상자 주소 확인용) 2. 가족관계증명서(다자녀 확인용 – 등본상 다자녀 확인불가 시) 3. 재학증명서(신입생의 경우 합격증명서) 4. 등록금 납입증명서 또는 영수증 5. 지원대상자 또는 부모명의 예금통장 사본 1부 6. 개인정보 수집·이용·제공 동의서
확인사항	거주기간 : 년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 년 월)
민 원 확인자	소속		직명			성명	(서명 또는 날인)

)

[다자녀장학금 지급 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

다자녀 장학금 지급 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 다자녀 장학금 지급대상자 선정 심사 및 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업 관련 설문 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 거주사실 확인 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 다자녀 장학금 지급 신청과 관련하여 관련 학교(고등학교, 대학교), 한국장학재단, 의성군장학재단, 기타 장학금을 지급하는 단체에서 다자녀 장학금 지급 대상자 선정을 위한 자치단체에서 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 다자녀 장학금 지급신청자에 대한 지급대상자 선정을 위한 주민등록, 거주사실 확인, 재학증명, 기타 장학금 수혜여부 등 관련자료 확인을 통한  다자녀 장학금 지급대상자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록 및 가족관계등록, 재학증명, 기타 장학금 수혜여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

다자녀 출산양육비 및 장학금 지급신청애 따른 대상자 선정 및 지급과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원대상자 선정에 제외 될 수 있음을 알려 드립니다.

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명
	본인
	부
	모

(붙임2)                                                       (접수번호:   )

세자녀 이상 가족진료비 지원신청서
신청인 성명						생년월일		년 월 일
자녀 성명 (세자녀 중 막내)						생년월일		20 년 월 일
주 소							휴대전화 (부 또는 모)
청구금액(원)		\ (금 원정) ※ 5만원 초과 시 5만원으로 기재
예금주						지급처	은행명: 계좌번호:
진료비 청구 대상자 내역
세대주와의 관계				성 명	생년월일				본인부담금 납부금액(원)
위와 같이 세자녀 이상 가족진료비를 신청하며, 개인정보 제공 및 활용에 동의 및 자격이 없는 자가 신청하여 부당이득을 취하였을 경우 지체 없이 환수에 응할 것을 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 의성군수 귀하
첨부서류 : 1. 세자녀 이상 가족 진료비 신청서 1부. 2. 진료비 및 약제비 본인부담금 납입 영수증 1부. 3. 입금통장사본 1부. 4. 주민등록등본 1부. (부모, 지원 대상자 주소확인용) 5. 가족관계증명서(다자녀 확인용- 등본상 다자녀 확인불가시) ※ 가구당 5만원 한도, 1회에 한하여 예산의 범위 내에서 지원 ※ 지원대상이 아닌 자가 지원금을 받은 것이 확인되면 지체 없이 환수

■ [별지 제3호서식] (앞 면)
첫돌사진 촬영권 지원 신청서
접수번호
신청인		성 명			주민등록번호				전화번호
		출생아와 관계			도로명주소 (주민등록주소지)
가족 사항	출생아와 관계			성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		동거여부		주민등록 상 주소 (출생아의 부모가 세대를 달리하는 경우에도 주소 기재)
	본인(출생아)						[ ] 예 [ ] 아니오
							[ ] 예 [ ] 아니오
							[ ] 예 [ ] 아니오
							[ ] 예 [ ] 아니오
							[ ] 예 [ ] 아니오
서비스	출생아성명						출생순위		( ) 번째
	신청서비스			의성군 첫돌사진 촬영권 지원신청서			자격구분		[ ] 다자녀 가정 [ ] 다문화 가정
「의성군 출산장려금 등 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 첫돌사진촬영권 지원 신청합니다.
신청인 성명 (서명 또는 인)
년 월 일
경상북도 의성군수 귀하
첨부서류		1. 주민등록등본 2. 가족관계증명서(주민등록등본 상 확인 불가 시) 3. 외국인등록증명서(주민등록등본 상 확인 불가 시) ※ 뒷면 행정정보 공동이용 동의 시 1~3번 서류 미제출
※ 아래의 표는 신청인이 기재하지 아니함
민원 접수 담당자 확인						신청자격
직 급						□ 다문화 가정 □ 다자녀 가정
성 명			(서명 또는 날인)
확인일자
첫돌 사진 촬영권 신청자명 : 주 소 : 첫 돌 아 : 생년월일 : 유효기간 : 20 . . .까지 20 . . . 의성군청 관광경제농업국 일자리창출과 인구정책 담당자 (인) ※ 촬영권을 받은 사진관에서는 촬영 후 익월 3일 내에 청구서를 작성하여 본 촬영권과 함께 의성군청 관광경제농업국 일자리창출과로 제출바랍니다.