【서식 3】위임장

위 임 장

위임인 (위임하는 사람)	성명	주민등록번호
	대리인과의 관계	전화번호 : 휴대전화 :
	주소
내 용	경상북도 35세 이상 산모 의료비 지원
대리인 (위임받는 사람)	성명	주민등록번호
	전화번호 : 휴대전화 :	위임인과의 관계
	주소

위 위임인(본인)은 경상북도 35세 이상 산모 의료비 지원 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

20    년    월    일

위임인             (서명 또는 인)

주민등록법 제34조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게    사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.