[별지 제3호 서식]

의성군 청소년센터 사용변경허가 신청서

전시 ․ 공연 ․ 행사 명칭
신청자	단 체 명					대표자 성 명				생년월일
	단체의 소재지 또는 대표자 주소									연 락 처		사무실
												자 택
전시 ․ 공연 ․ 행사의 내용				변 경 전					변 경 후
변경 사항		구 분
		사용일시
		사용시설
		부속시설
		기 타
변 경 사 유
의성군 청소년센터 운영ㆍ관리조례 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의거 위와 같이 사용변경 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : 의 성 군 수 귀하
변 경 허 가			담당자		센터담당	소 장		부군수			군 수		결 재
여 ․ 부						전 결