[별지 제1호 서식]

의성군 청소년센터 사용허가 신청서

전시 ․ 공연 ․ 행사명칭
신청자	단 체 명					대표자 성 명			생년 월일
	단체의 소재지 또는대표자 주소						연 락 처		사무실
									자 택
전시․공연․행사의 내용
사용시설 및 설비		기본설비		강당, 전시실(세미나실), 예절실, 정보자료실 동아리방
		부속설비
사용기간 및 시간				년 월 일 시 부터 년 월 일 시 까지 ( 일 회 시간)						출연 및 참석 예정 인 원 수
입 장 료				일 반 : 학생 :
비 고				붙임 : 1. 행사계획표 1부 2. 기타 필요한 서류
의성군 청소년센터 운영ㆍ관리 조례 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의거 위와 같이 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : 의 성 군 수 귀하
사용허가			담당자	센터담당	소 장			부군수			군 수			결재
여 ․ 부					전 결

첨부  1. 의성군 청소년센터 사용료 감면 신청서

2. 전시작품 목록 1부.