(수영. 체력단련실)회원가입신청서

				금 액	￦ (현금) (카드)
성 명		성별	남 □ 여 □	회원번호
생년월일				강습시간
주 소				구 분	어린이,청소년,일반 65세이상,특별
연락처	☎) HP)	이용기간		년 월 일 ～ 월 일 ( 개월)
건 강 상 태	□ 양호 □ 치료 중 □ 회복 중
질환명	( ※ 심장질환자/피부질환자는 필히 기재 해주세요. )

상기 본인은 본 센터의 기구/ 시설사용 주의사항을 준수하며, 위와 같이 회원가입을  신청합니다.

년     월     일

신청자            (서명 또는 날인)

의성군 문화체육관리사업소장 귀하

담당자	(인)