■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식]
지정 기탁서
접수번호					접수일자
기탁자 (개인)		성명			생년월일
		주소			전화번호
기탁자 (법인‧단체)		명칭
		주된
		대표자 성명	전화번호			대표자 생년월일
기탁내역		기탁금액
		기탁물품	품명
			수량 점
지정기탁 기관		(재)의성군인재육성재단
지정기탁 사유		의성군 인재육성 및 교육발전을 위한 장학기금 조성
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)		장학금 및 지역인재 발굴 및 육성, 교육환경개선 등
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조 제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정 기탁하고자 합니다.
년 월 1일
기탁자				(서명 또는 인)
의성군인재육성재단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]